Po czym poznać, że dziecko ma niedobory witaminy D?

Ostatnie lata przyniosły znaczny wzrost świadomości rodziców oraz lekarzy na temat roli witaminy D w prawidłowym rozwoju dzieci i młodzieży. Niestety, zwłaszcza w kulturze masowej, pojawiło się również wiele błędnych informacji o charakterze marketingowym, nakierowanych na zwiększenie sprzedaży różnego rodzaju kompleksów witamin. W jaki sposób można wiec poznać, że dziecko rzeczywiście ma niedobory witaminy D? Jakie są przyczyny tego stanu oraz jakie są aktualnie obowiązujące wskazania do oznaczenia jej stężenia w organizmie malucha?

Przyczyny niedoboru witaminy D w populacji pediatrycznej?

W warunkach prawidłowych 90% potrzebnej organizmowi witaminy D jest syntezowane w skórze. Pozostałe 10% stanowi witamina D dostarczana wraz z dietą (tłuste ryby, żółtka jaj, pokarm matczyny, czy też mleka modyfikowane).

Zważywszy jednak na aktualne zalecenia dermatologiczne (filtry, unikanie opalania), synteza skórna jest u większości pacjentów niedostateczna. Badania pokazują, iż na przykład stosowanie filtra 8 zmniejsza skórne wytwarzanie o 95%. Co więcej, spożycie witaminy D w pokarmach jest również najczęściej niewystarczające (dieta wegańska, wegetariańska, bezrybna) do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tę substancję.

Jeśli chodzi o inne przyczyny niedoboru witaminy D u maluchów, to można wymienić:

• małe zapasy witaminy D u ciężarnej i wyłączne karmienie przez nią piersią – może się przyczyniać do wczesnego wystąpienia niedoboru witaminy D u noworodka,
• celiakia (glutenozależna enteropatia),
• alergia na pokarmy,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• niewydolność trzustki,
• choroby pęcherzyka i dróg żółciowych,
• choroby wątroby,
• leki – na przykład glikokortykosteroidy (przyjmowane na przykład w przebiegu astmy, czy też zespołu nerczycowego), leki przeciwpadaczkowe, ryfampicyna (lek stosowany w leczeniu gruźlicy).

Objawy niedoboru witaminy D w populacji pediatrycznej

Najbardziej dramatyczną w skutkach konsekwencją niedoboru witaminy D w populacji pediatrycznej jest choroba zwana krzywicą. W jej przebiegu dochodzi do zaburzenia procesu mineralizacji jeszcze niedojrzałych kości malucha oraz upośledzenia mineralizacji także chrząstek. Choroba najczęściej rozwija się u dzieci pomiędzy 3 a 18 miesiącem życia i daje następujące objawy:

• opóźnienie rozwoju motorycznego,
• drażliwość,
• opóźnienie wrastania,
• bóle kostne,
• zmniejszenie napięcia mięśniowego – może to dawać obraz tak zwanego żabiego brzuszka,
• częstsze występowanie różnego rodzaju infekcji,
• pogrubienie chrząstek łączących żebra z mostkiem (tak zwany różaniec krzywiczy),
• kolana koślawe lub szpotawe,
• opóźnione zarastanie ciemiączek na głowie,
• rozmiękanie kości potylicy – objaw piłki tenisowej,
• nadmierne uwypuklenie guzów czołowych.

Rozpoznanie krzywicy stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych (RTG). Leczenie polega na intensywnej suplementacji witaminy D. Jej dawka lecznicza, w zależności od wieku
malucha, waha się od 1000 do nawet 10 000 jednostek na 24 godziny. Skuteczne leczenie powoduje ustąpienie objawów radiologicznych już po 2-4 tygodniach.

Zazwyczaj wyższe dawki witaminy D podaje się choremu przez 2-3 miesiące. Następnie kontynuuje się suplementację, ale w dawkach zalecanych osobom zdrowym.

Wskazania do oznaczania stężenia witaminy D oraz wartości referencyjne tego parametru

Najlepszym wskaźnikiem mówiącym o gospodarce witaminą D organizmu jest 25(OH)- D. Wskazaniami do jego oznaczenia w populacji pediatrycznej są podejrzenie krzywicy, przewlekłe stosowanie leków hamujących wchłanianie witamin, choroby zaburzające
wchłanianie tłuszczów, czy też choroby wątroby.

Co więcej, część ekspertów zaleca również oznaczenie poziomu 25(OH)-D u dzieci niskorosłych, bardzo wysokich, z upośledzonym rozwojem, czy też z wadami postawy. Wskazania te jednak nie mają potwierdzenia w badaniach naukowych.

Jeśli chodzi o graniczne poziomy witaminy D w organizmie, to dla populacji pediatrycznej kształtują się one w następujący sposób:

• zalecenia SACN – < 25 nmol/l,
• towarzystwo endokrynologiczne – < 75 nmol/l,
• zalecenia IOM – < 30 nmol/l.

Za optymalne uznaje się wartości powyżej 80 nmol/l. Stężenia wyższe niż 250 nmol/l są uznawane za zbyt wysokie, a wyższe niż 375 nmo/l za toksyczne. Co warte zaznaczenia, jednym z pierwszych objawów przedawkowanie witaminy D u dzieci jest nadmierna potliwość.

Słowem zakończenia, w naszym kraju zaleca się całoroczną suplementację witaminy D u dzieci do 1 roku życia oraz kontynuowanie jej od września do kwietnia u starszych maluchów i dorosłych. Zabezpiecza to większość populacji przed niedoborami.

Bibliografia:
Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and
Adolescents – Misra M., Pacaud D., Petryk A. i wsp. w imieniu Drug and
Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Wiedza jako źródło cierpień. Dlaczego zalecenia dotyczące podawania witaminy D są tak różne? – dr hab. n. med. Piotr Dziechciarz, Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego