Angina – czy zawsze należy ją leczyć antybiotykami?

Angina, czyli ostre zapalenie gardła oraz migdałków podniebiennych jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego szczególnie w populacji pediatrycznej. Szacuję się wręcz, iż w sezonie grypowym (jesień, zima oraz wczesna wiosna) z objawami mogącymi sugerować tę infekcję zgłasza się nawet co 5 pacjent. Jednocześnie, angina to także jedna z najczęstszych przyczyn włączania antybiotykoterapii, pomimo braku wskazań. Zatem, czy ostre zapalenie gardła i migdałków powinno być zawsze leczone antybiotykami?

Angina wirusowa u dzieci – najczęstsze postacie

Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, wbrew obiegowej opinii, jest najczęściej infekcją wirusową (w 70-85% przypadków u dzieci oraz 90-95% u dorosłych) i zazwyczaj pojawia się w przebiegu choroby przeziębieniowej. Jej najczęstszymi czynnikami etiologiczni są:

  • Rinowirusy oraz koronawirusy – odpowiadają one za 65% przypadków anginy wirusowej. Infekcję z ich udziałem przebiegają najczęściej z upośledzeniem drożności nosa, kichaniem, kaszlem, stanem podgorączkowym lub gorączką (rzadko powyżej 38 stopni), złym samopoczuciem oraz bólem gardła. Gardło jest zazwyczaj zaczerwienione, a migdałki wolne od nalotów. Schorzenie ma tendencję do samoistnego ustępowania już po 3-4 dniach. U 75% maluchów objawy znikają całkowicie po tygodniu. Co warte zaznaczenia, rinowirusy są bardzo zaraźliwe. Zakażeniu może ulegać nawet 2/3 osób z kontaktu. Wirusy przenoszą się drogą kropelkową oraz poprzez kontakt z wydzieliną z nosogardła osoby chorej.
  • Adenowirusy – angina wywołana przez ten wirus dotyczy około 5% chorych. Najczęściej zapadają na nią małe dzieci. Średnia wieku około 3 lata. Chorują także młodzi dorośli. Przebieg anginy wywołanej przez adenowirusy jest relatywnie ciężki i może przypominać anginę bakteryjną. Chorzy zgłaszają najczęściej silny ból gardła, problemy z połykaniem, katar oraz złe samopoczucie. U blisko 80% pacjentów występuje wysoka gorączka powyżej 39 stopni (często nawet powyżej 40). U co drugiego stwierdza się naloty włóknikowe na migdałkach. Około 17% chorych zgłasza także objawy wirusowego zapalenia spojówek.
  • Wirus opryszczki (Herpes simplex) – angina wywołana przez ten wirus dotyczy około 4% chorych. Schorzenie najczęściej występuje u maluchów poniżej 5 roku życia oraz nastolatków. Spośród objawów anginy wywołanej przez wirusa opryszczki można wymienić silne bóle gardła, problemy z połykaniem, gorączkę oraz dreszcze. Charakterystyczne są również bolesne zmiany opryszczkowe i owrzodzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej (policzki, dziąsła i podniebienie twarde). Naloty na migdałkach mogą, ale nie muszą występować. Objawy choroby ulegają złagodzeniu po około 3-4 dniach, a całkowite wyleczenie zajmuje 2 tygodnie. Co warte zaznaczenia, angina wywoływana przez wirus opryszczki może mieć charakter nawrotowy lub przebiegać bezobjawowo.
  • Wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71 – wirusy te powodują tak zwaną herpanginę, która dotyczy głównie dzieci poniżej 5 roku życia. Choroba objawia się gorączką, bólami gardła oraz problemami z połykaniem. Charakterystyczne są również drobne zmiany pęcherzykowe otoczone czerwoną obwódką na łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim. Zmiany te z czasem przechodzą w owrzodzenia. Herpangina może przebiegać także, jako tak zwany zespół rąk, stóp i ust – pęcherzykowe zmiany pojawiają się na stopach, dłoniach i pośladkach oraz błonie śluzowej jamy ustnej. Te ostatnie mogą przechodzić w owrzodzenia. Choroba ustępuje zazwyczaj samoistnie, a objawy ulegają zwykle złagodzeniu po tygodniu.

W większości przypadków anginy wirusowe ustępują samoistnie. Ich leczenie ma najczęściej wyłącznie charakter objawowy i może być z powodzeniem prowadzone w domu pacjenta. Stosowanie antybiotyków w przypadku infekcji wirusowych jest nieskuteczne i nie skraca czasu trwania objawów.

angina

 

Mononukleoza zakaźna – rzadka, ale bardzo groźna choroba, której objawy mogą sugerować anginę

Mononukleoza jest wywoływana przez wirus EBV i jest rozpoznawana u około 1% pacjentów zgłaszających się z objawami anginy. Infekcja przenosi się przez ślinę i najczęściej dotyczy osób w wieku 14-24 lat. Mononukleoza objawia się zapaleniem migdałków (ból gardła i problemy z połykaniem) z pojawieniem się na nich białych nalotów, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych i podżuchwowych (bolesne, symetryczne) oraz gorączką (38-40 stopni Celsjusza).

U około 15-65% pacjentów dochodzi do powiększenia śledziony. Możliwe jest również wystąpienie powiększenia wątroby (10-15%) oraz żółtaczki. Co więcej, dosyć charakterystyczne jest także pojawienie się odropodobnej (drobnoplamistej, czasami grudkowej) wysypki na skórze po podaniu antybiotyku (głównie amoksycyliny). Mononukleoza w wielu przypadkach wymaga leczenia szpitalnego, gdyż może wiązać się z ryzykiem pęknięcia znacznie powiększonej śledziony.

Angina paciorkowcowa – etiologia i objawy

Angina bakteryjna dotyczy 5-10% dorosłych oraz 15-30% dzieci (szczególnie w wieku poniżej 15 lat). Jej najczęstszym czynnikiem etiologicznym są paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (90% przypadków). Szczyt zachorować przypada na zimę oraz wczesną wiosną. Pacjenci najczęściej zarażają się w wyniku bezpośredniego kontaktu z innymi chorym lub uaktywnienia się u nich nosicielstwa. Nosicielami jest 5-23% dzieci w wieku 3-15 lat. Co warte zaznaczenia, angina paciorkowcowa jest dosyć zaraźliwa. Zakażeniu ulega 25% osób z kontaktu i może występować w tak zwanej postaci epidemicznej (głównie w żłobkach i przedszkolach). Chory pozostaje zakaźny przez 24 godziny od włączenia antybiotyku (w tym okresie zalecana jest izolacja). W przypadku braku podjęcia leczenia czas ten wydłuża się do około tygodnia po ustąpieniu objawów.

Obraz kliniczny anginy paciorkowcowej jest zbliżony do obrazu ciężko przechodzonej anginy wirusowej. Na podstawie wyłącznie badania klinicznego nie da się odróżnić tych dwóch jednostek chorobowych. Jedynym pewnym sposobem potwierdzenia tła bakteryjnego jest wykonana badania bakteriologicznego. Wynik uzyskuje się po około 24-48 godzinach. Pomocny może być również szybki test na paciorkowce, ale jego wynik ujemny u dzieci musi być potwierdzony badaniem bakteriologicznym. W celu łatwiejszej identyfikacji pacjentów, u których ryzyko anginy paciorkowcowej jest wysokie, stworzono tak zwaną skalę wg Centora w modyfikacji McIsaaca:

  • Gorączka powyżej 38 stopni – 1 punkt.
  • Brak kaszlu – 1 punkt.
  • Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich – 1 punkt.
  • Naloty włóknikowe i powiększenie migdałków – 1 punkt
  • Wiek 3-14 lat – 1 punkt
  • Wiek 15-44 lat – 0 punktów
  • Wiek powyżej 45 lat – -1 punkt.

Stwierdzenie w skali 0-1 punktów przemawia za etiologią wirusową i nie wymaga dalszych badań. 2-3 punkty są wskazaniem do wykonania badania bakteriologicznego lub szybkiego testu. 4 i więcej punktów uprawniają lekarza do natychmiastowego włączenia antybiotyku (ryzyko anginy paciorkowcowej 38-63%). Zalecanym schematem leczenie jest doustne podawanie 2 razy na dobę przez okres 10 dni penicyliny fenoksymetylowej. Leczenie może być prowadzone w domu.

Identyfikacja oraz leczenie pacjentów, u których faktycznie występuje angina paciorkowcowa, jest bardzo ważne. W głównej mierze wynika to z faktu, iż antybiotykoterapia redukuje u tych chorych czas trwania objawów (średnio o 1-2 dni) i zmniejsza znacznie częstość występowania groźnych powikłań. Głównie są to: gorączka reumatyczna oraz ostre zapalenie ucha środkowego. Istotna jest również redukcja okresu zakaźności, a tym samym zmniejszenie szerzenia się choroby.

Włączanie antybiotyków w przypadku anginy o etiologii wirusowej jest nieskuteczne i naraża wyłącznie pacjentów na skutki uboczne takiej terapii. Konsekwencją nadużywania antybiotyków jest także zmniejszenie ich skuteczności poprzez selekcjonowanie szczepów opornych.

Słowem zakończenia, antybiotyki są bardzo skutecznymi lekami. Muszą być one jednak stosowanie wyłącznie wtedy, kiedy są do tego konkretne wskazania. Ich przepisywanie w każdej infekcji górnych dróg oddechowych jest dużym błędem.

Bibliografia:
Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego – pod redakcją Prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, Dr hab. n. med. Piotra Albrechta, Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego
Pediatria pod redakcją Prof. Wandy Kawalec
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Skonsultuj się z lekarzem.

Kamil, student VI roku medycyny. Szczególnie zainteresowany tematyką z zakresu medycyny rodzinnej i podstawowej opieki zdrowotnej oraz leczenia bólu. Wzorujący się na dawnym modelu stosowania medycyny, kiedy to lekarze zajmowali się pacjentem w sposób całościowy, udoskonalonym jednak o najbardziej aktualną medyczną wiedzę i nowoczesne metody terapeutyczne.

Komentarze

Odpowiedz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Polecane tematy